УДК:618.146+618.214:615.477.87
П.Н Баскаков, А.Н. Торсуев, М.О.Тархан, Л.А. Татаринова
Коррекция истмико-цервикальной недостаточности акушерским разгружающим пессарием
Клинический родильный дом №1 г. Симферополь.
Главный врач, профессор П.Н. Баскаков.
Резюме: Представлены результаты наблюдения за 73 беременными с высоким риском невынашивания беременности. В итоге полученных результатов авторы позитивно оценили применение акушерского разгружающего пессария (дистрибьютор ООО «Синтез», Украина).
Ключевые слова: акушерский разгружающий пессарий (АРП), невынашивание беременности, ИЦН.
Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) – патологическое состояние перешейка и шейки матки, при этом они не способны противостоять внутриматочному давлению и удерживать увеличивающееся плодное яйцо в полости матки до своевременных родов.
В 40% случаев ИЦН является причиной спонтанного прерывания беременности во 2 триместре. В 3 триместре данная патология наблюдается в каждом третьем случае преждевременных родов.
Различают органическую (посттравматическая или вторичная) и функциональную формы данной патологии.
У пациенток с генитальным инфантилизмом и пороками развития матки очень часто наблюдается врожденная форма ИЦН.
Группы риска развития ИЦН.
- Травмы шейки матки в анамнезе
- Гиперандрогения
- Пороки развития матки
- Дисплазия соединительной ткани (ДСТ)
- Генитальный инфантилизм
- Беременность, наступившая после индукции овуляции гонадотропинами
- Повышенная нагрузка на шейку матки во время беременности (многоплодие, многоводие)
Диагностика ИЦН.
Бальная система оценки состояния шейки матки (шкала E.H. Bishop).
Ультрасонография (предпочтительнее трансвагинальная методика).
Цервикальный стрессовый тест.
Цель – раннее выявление пациенток с высоким риском развития ИЦН при проведении ультрасонографии.
Методика проведения – рукой оказывается умеренное давление на переднюю брюшную стенку по оси матки в направлении влагалища в течение 15 – 30 секунд.
Положительный тест
- Уменьшение длины шейки матки на 2 и более мм.
- Расширение внутреннего зева до 5 и более мм.
Методы коррекции ИЦН во время беременности
1. Хирургическая коррекция. Эффективна при выполнении в сроках до 16 – 18 недель беременности. При оперативном вмешательстве в более поздние сроки эффективность достоверно снижается и возрастает риск осложнений.
2. Нехирургическая коррекция (применение акушерских разгрузочных пессариев).
Механизм действия акушерского разгружающего пессария
- Уменьшение нагрузки на область несостоятельного внутреннего зева при перераспределении давления плодного яйца.
- Физиологическая сакрализация и замыкание шейки матки центральным отверстием АРП.
- Улучшение психоэмоционального состояния пациентки. Течение беременности при применении акушерского разгружающего пессария более физиологично по сравнению с течением беременности при хирургическом методе коррекции ИЦН.
Для успешного ношения АРП и уменьшения риска инфицирования необходимо снижение половой активности. При применении акушерского разгружающего пессария значительно реже наблюдается угроза прерывания беременности, реже развивается многоводие и дистресс плода.
Средняя длительность стационарного лечения сокращается в 2 раза.
Алгоритм ведения пациентки с АРП
- В первые несколько суток – УЗИ, для оценки эффективности разгружающего действия.
- Через 10-14 дней исследование микрофлоры влагалища.
- Через 3 недели УЗИ: контроль параметров шейки матки на УЗИ.
- При угрозе прерывания и (или)прогрессировании ИЦН-госпиталтзация. Выявление показаний к досрочному удалению АРП. Удалить АРП.
- В плановом порядке удалить АРП в 37 недель.
Показаниями к применению акушерского разгружающего пессария является функциональная или органическая истмико-цервикальной недостаточность.
Возможно профилактическое применение акушерского пессария при высоком риске развития ИЦН и не исключается предварительное наложение шва на шейку матки с последующим введением пессария, для уменьшения нагрузки на область швов.
Противопоказания:
1. Заболевания, при которых пролонгирование беременности противопоказано;
2. Воспалительные заболевания влагалища, шейки матки и наружных половых органов (требуется предварительная санация);
3. Разрыв плодных оболочек;
4. Аномалии развития и неопластические заболевания влагалища и шейки матки.
Показания к досрочному удалению пессария:
- развитие воспаления влагалища и шейки матки во время беременности (после санации ввести вновь);
- жалобы на появившиеся боли или ощущение инородного тела во влагалище;
- преждевременное излитие околоплодных вод;
- появление кровянистых выделений из половых путей;
- развитие родовой деятельности;
- осложнения беременности, требующие досрочного родоразрешения.
Преимущества нехирургической коррекции ИЦН
- неинвазивный
- простота в применении
- не влияет на процесс родового акта
- возможность применения в любых сроках гестации.
С января 2007 г., когда Украина изменила перинатальные сроки с 22 недель беременности, проблема лечения ИЦН стала более остро.
С мая 2007г., в клиническом родильном доме №1 начато практическое применение АРП, (дистрибьютор ООО «Синтез», Украина), изготовленного из чистого биологически инертного полиэтилена.
Материалы исследования
Во всех случаях введение АРП является неотъемлемой составляющей частью комплексной терапии невынашивания беременности в сочетании с Дуфастоном по схеме ИЦН.
Клиническая практика показала, что наиболее часто применяется АРП №2.
Данный метод позволил сохранить беременности даже в таких критических ситуациях:
Больная К, 35 лет поступила в отделение патологии беременности Городского клинического Родильного дома №1 г. Симферополя с диагнозом: беременность 22 недели ИЦН ОАА. Привычное невынашивание.
В анамнезе: 1 беременность закончилась искусственным абортом,
9 последующих беременностей закончились самопроизвольными прерываниями в сроках от 16до 27 недель. Детей нет.
В отделении в сроке 22 недели был введен АРП №2.
В сроке 35 недель удален в связи с ПРПО.
Исход – преждевременные роды в сроке 35 недель, родилась девочка массой 2300 г, в состоянии по шкало Апгар 9 баллов, находилась на совместном пребывании с матерью, на 3 сутки выписаны домой.
Беременная М, 28 лет с антифосфолипидным синдромом. В анамнезе 2 искусственных аборта и 3 самопроизвольных выкидыша в сроках 17- 22 недели. В 13 недель наложен шов на шейку матки, в 14 недель профилактически введен АРП №2, который беременная носила в течении 20 недель. Удален в связи с началом активной родовой деятельности в 34 недели. Роды преждевременные – Кесарево сечение в связи с ножным предлежанием плода, массой – 2250 г., в состоянии по шкале Апгар 8-9 баллов. Выписана с ребенком домой.
Больным Г. 32 лет и В. 38 лет с ИЦН и привычным невынашиванием, в предыдущие беременности были наложены швы на шейку матки (исход благоприятный). При настоящей беременности коррекция ИЦН проводилась только введением АРП. Пациентки указали на преимущества ношения АРП, которые выражались в улучшении качества жизни и отсутствии необходимости:
– нахождения в стационаре
– постельного режима
– отсутствие болевых ощущений
– общего обезболивания для введения АРП.
В ходе клинического опыта нами установлено, что применение вазелинового жидкого масла облегчает введение АРП.
Ни в одном из 73 случаев, даже при ношении АРП в течение 20 недель, не отмечено пролежней во влагалище.
У части больных во время ношения АРП отмечалась лимфорея, которую приходилось дифференцировать с ПРПО (Преждевременный Разрыв Плодных Оболочек).
С этой целью нами внедрено определение РН выделений с помощью тест-полосок (диапазон РН от 5,0 до 9,0) для моментальной дифференциальной диагностики данных состояний даже в амбулаторных условиях.
Лимфорея – РН 5-6.
РН 7-9 требует детального обследования на ПРПО.
На данный момент из 73 пациентов, в 5-х случаях АРП введен по поводу несостоятельности шва на шейке матки.
В 5 случаях АРП извлечен досрочно (до 37 недель):
1) В 35 недель по поводу подозрения на ПРПО (исход – благоприятный).
2) В 35 недель по поводу ПРПО (исход – роды преждевременные в 36 недель).
3) АРП извлечен через день после введения по поводу нарушения функций соседних органов у пациентки с сужением таза 2-й степени.
4) АРП извлечен через 4 недели после введения в связи с развившимся вагинизмом.
5) АРП извлечен через 1 неделю после введения в связи с ПРПО в 22 недели, преждевременные роды, мертворождение.
В 6 случаях АРП введен при беременности двойней из них ЭКО в 4 случаях.
Результаты.
На данный момент родоразрешено 58 женщин, из них
56 с благоприятным исходом (96,5%)
В 46 случаях роды срочные, в 12 – роды преждевременные (20 %), из них с благоприятным исходом 10 , в 2 случаях перинатальные потери, в связи с преждевременными родами в сроках 22 и 25 недель.
ВЫВОДЫ:
1. АРП прост и безопасен в применении, является неинвазивным методом.
2. Высоко эффективен в сроках после 20 недель беременности.
3. Практически не имеет побочного действия, может быть рекомендован для широкого применения в акушерской практике.
4. Безопасен для состояния здоровья матери и ребенка.
5. Может быть использован даже с профилактической целью для улучшения психоэмоционального состояния беременной.
6. При ношении АРП качество жизни значительно лучше, чем при хирургической коррекции ИЦН.
