Резюме:
Наведено результати застосування акушерського розвантажуючого песарію 38 вагітним з біхоріальною двійнею та високим ризиком невиношування при багатоплідній вагітності.
Вступ:
За останні 20 років у всьому світі відзначено різкий стрибок кількості багатоплідних вагітностей та пологів, і ця тенденція зберігається і в даний час. Україна належить до групи країн із прогнозовано низьким показником багатоплідних пологів. У той самий час, останні 5 років виявлено збільшення частки багатоплідних пологів на 21,5%, а загальний приріст пологів кількома плодами у період із 1999г. становив майже 30%. При цьому серед усіх багатоплідних вагітностей більше 98% припадає на двійні. Збільшення народження багатоплідної вагітності в останні 20 років може бути пов’язане з розвитком допоміжних репродуктивних технологій і зі збільшенням середнього віку вагітних. Актуальність проблеми багатоплідної вагітності полягає у значній кількості ускладнень під час вагітності та пологів, підвищенні питомої ваги кесаревого розтину, ускладнення післяпологового періоду, підвищеному рівні антенатальних втрат у різні гестаційні терміни, високій частоті неврологічних порушень у дітей, що вижили.
Пацієнтки із багатоплідною вагітністю залишаються у групі високого ризику перинатальних ускладнень. Навіть при сучасному розвитку медицини перинатальна смертність при вагітності двійнят у 5 разів вища, ніж при одноплідній вагітності, внутрішньоутробна загибель плода вища у 4 рази, неонатальна у 6 разів, перинатальна – у 10 разів. Частота церебрального паралічу у дітей із двійнят вище в 5 разів. Рівень анте- та інтранатальних ускладнень з боку матері у 2-10 разів перевищує такий у пацієнток з одноплідною вагітністю. Як основна причина неонатальної смертності при багатоплідній вагітності розглядається недоношеність.
На сьогоднішній день ефективного способу профілактики передчасних пологів при багатоплідній вагітності не існує. Відомо, що надмірний тиск на шийку матки при багатоплідній вагітності часто провокує розвиток істміко-цервікальної недостатності.
У сучасній літературі недостатньо уваги приділяється лікуванню загрози невиношування при багатоплідності за допомогою акушерських пессаріїв, що розвантажують, незважаючи на високу ефективність і безпеку цього методу. Порівняльна оцінка хірургічного та атравматичного серкляжу за допомогою песаріїв показує високу ефективність та певні переваги останніх.
Аналіз літературних даних та результатів власного проспективно-рандомінізованого дослідження дозволив F. Foster et.al. зробити висновок про рівнозначність двох методів лікування ІЦН – хірургічного та за допомогою методу в якому використовується акушерський розвантажувальний песарій. Істотною перевагою останнього автори вважають простоту та доступність методу, можливість уникнути оперативного втручання, стаціонарного утримання вагітних.
Мета дослідження:
Оцінка ефективності використання акушерського розвантажуючого песарію у вагітних з багатоплідною вагітністю та високим ризиком невиношування.
Матеріали та методи:
У дослідження включалися пацієнтки за наявності двійнят, з точно встановленим гестаційним віком та ідентифікованим біхоріальним біоамніотичним варіантом багатоплідної вагітності при виконаному до 18нед.ультразвуковом дослідженні (УЗД), а також за умови звернення до відділення допологового спостереження протягом зазначеного вище часового періоду.
У дослідження не включалися пацієнтки при встановлених структурних або хромосомних аномаліях плода, за наявності протипоказань до використання акушерського розвантажуючого песарію, при монохоріальній вагітності у зв’язку з високим ризиком розвитку фето-фетального трансфузійного синдрому і необхідністю дострокового розродження при досягненні повних 32. Не включалися пацієнтки за наявності трьох і більше плодів.
Проаналізовано 38 випадків введення акушерського розвантажуючого песарію вагітним біхоріальним двійнятами та з ознаками невиношування, у термінах 18-27 тиж.вагітності (основна група). З них перша вагітність мала 20 жінок; повторна – у 18 жінок, з яких 11 попередні вагітності закінчилися нормальними пологами, а у 12 – в анамнезі були мимовільні викидні та медичні аборти.
До контрольної групи увійшли 22 жінки з біохоріальною двійнею в термінах 18-27 тижнів. Вагітності, з яких проводилася традиційна токолітична терапія з приводу загрози невиношування, 9 жінкам накладено циркулярний шов на шийку матки.
Проаналізовано 38 випадків введення акушерського розвантажуючого песарію вагітним біхоріальним двійнятами та з ознаками невиношування, у термінах 18-27 тиж.вагітності (основна група). З них перша вагітність мала 20 жінок; повторна – у 18 жінок, з яких 11 попередні вагітності закінчилися нормальними пологами, а у 12 – в анамнезі були мимовільні викидні та медичні аборти.
До контрольної групи увійшли 22 жінки з біохоріальною двійнею в термінах 18-27 тижнів. Вагітності, з яких проводилася традиційна токолітична терапія з приводу загрози невиношування, 9 жінкам накладено циркулярний шов на шийку матки.
Для своєчасної діагностики невиношування ми використали бальну оцінку стану шийки матки за шкалою Штемберга та ультрасонографічні критерії змін шийки матки. Сума балів 5 і більше були показанням для профілактики та лікування невиношування традиційними способами та за допомогою акушерського розвантажуючого песарію. При цьому основними критеріями були: скорочення шийки матки до 2,0 см і більше, розкриття цервікального каналу на 0,9 см і вище, величина відношення довжини діаметра шийки матки на рівні внутрішнього зіва 1,16 см.
Песарій акушерський (малюнок вище) виготовлений з біологічно інертного поліетилену високого тиску, має велику основу (1), яка звернена у бік прямої кишки, мала основа (2), що прилягає до донного зчленування. Їх увігнута поверхня перешкоджає здавленню прямої кишки та сечового міхура. Центральний отвір (3), призначений для шийки матки, розташований ексцентрично, ближче до великої основи, центр його знаходиться строго на передньозадній осі. По периферії від центрального отвору розташовані додаткові (4,5,6,7) отвори для віттоку вагінального секрету. Всі кути песарію закруглені півкільцями. Бічні краї заокруглені. Між отворами є перемички, що забезпечують жорсткість конструкції.
Акушерський песарій розміри: Випускається акушерський песарій 3-х розмірів. Для нехірургічного серкляжу значно частіше використовувалися песарії другого розміру, встановлених 70% вагітних. Механізм дії песарію: зменшення навантаження на шийку матки внаслідок перерозподілу внутрішньоматкового тиску плодового яйця; частковий перерозподіл внутрішньоматкового тиску на передню стінку матки через вентрально-косе розташування песарію; фізіологічна сакралізація шийки матки, завдяки фіксації у зміщеному «дозаду» центральному отворі песарію; замикання шийки матки стінками центрального отвору песарію; збереження слизової пробки. Зниження статевої активності дозволяє зменшити ймовірність інфікування, помітно покращується психоемоційний стан пацієнтки.
Песарій акушерський вводився у стаціонарі. При спостереженні за вагітними після введення песарію проводилися регулярне бактеріологічне дослідження піхвових мазків, УЗД шийки матки та контроль розташування песарію кожні 3-4 тижні. У плановому порядку акушерський песарій витягується в 37нед.вагітності або з настанням родової діяльності.
Результати та їх обговорення.
Середній вік жінок основної групи становив 27,0 +_ 4,2 років, у контрольній – 27,3 +_ 4,6 років.
Соціальне становище, шкідливі звички та професійні шкідливості не мали статистично значимих відмінностей у досліджуваних групах.
При виявленні патологічного біоценозу піхви проводилася його санація з урахуванням виявлених збудників. Після санації піхви песарій акушерський встановлювали на 3-9 добу надходження, найчастіше на 5-6 добу.
При введенні акушерського песарію 38 вагітних ускладнень не мали. У жодному з 38 випадків, навіть за безперервному носінні пессария протягом 20тиж., не зазначено випадків трофічних змін піхви. У 4 випадках довелося проводити лікування кандидозу піхви до вилучення песарію. Токолітична терапія, у зв’язку зі скаргами на біль унизу живота, була проведена до і після введення песарію 13 жінкам (34,0%).
В основній групі жінок термінові пологи відбулися у 36 (87%) випадках, у контрольній – у 15 (68% випадках). Перебіг пологів ускладнився передчасним вилиттям навколоплідних вод у 5 (13,1%) пацієнток основної групи та у 6 (27,3%) пацієнток контрольної, безводний проміжок не перевищив 8,4 +- 1,5 год та 12,2 +_ 2,6 год відповідно (р<0,05).
Середня тривалість пологів склала 10,5 +_ 2,3 год в основній групі та 9,5 +_ 2,6 год. в контрольній.
Родорозрішення шляхом кесаревого розтину виконано у 7 (18,4%) пацієнток основної групи та у 6 (27,3%) пацієнток контрольної. В основній групі кесарів розтин проведено в плановому порядку, показанням було тазове передлежання першого плоду, у 2 випадках у зв’язку з дистресом плоду, що розвився, під час пологів у терміні 35тиж., в 1 випадку мала місце відшарування нормально розташованої плаценти в першому періоді пологів. У контрольній групі під час проведення консервативної токолітичної терапії 12 жінкам, передчасні пологи настали у 4 вагітних (18,1%), перинатальні втрати становили 4,5% (1 новонароджений). У 9 вагітних, яким було проведено хірургічне лікування ІЦН, у 1 випадку стався інструментальний прокол плодового міхура, у 1 вагітної розвинувся хоріоамніоніт, знадобилося зняття циркулярного шва та проведення антибактеріальної терапії. В основній групі перинатальних втрат не було.
При вивченні стану доношених новонароджених було отримано такі результати. Середня вага дітей склала (3585+_488г у першій групі та 3383+_615г у другій групі (р > 0,05). групи – 7,6+_1,5 та 8,4+_1,3 у новонароджених контрольної групи – 7,2+_1,6 та 8,6+_1,1 (р1-р2>0,05).
Висновки
Результати дослідження показали ефективність застосування акушерського розвантажувального песарію з метою профілактики та лікування невиношування у вагітних з багатоплідною вагітністю, зниження частоти пізнього аборту та передчасних пологів, перинатальних втрат завдяки сумарному впливу, що призводить до замикання шийки матки, сакралізації шийки. укороченої та частково відкритої шийки матки. Використання розвантажуючого акушерського песарію шийки матки. Використання розвантажуючого акушерського песарію є патогенетично обґрунтованим у вагітних із багатоплідністю і дозволяє прологнувати вагітність до доношеного терміну у 90% вагітних досліджуваної групи, знизити медикаментозне навантаження на вагітну та плід, що відповідає сучасним принципам перинатології. Використання акушерського розвантажувального песарію не надає негативного впливу протягом пологів, застосування оперативних методів розродження та стан здоров’я новонароджених.
Стаття Багликової А.Є, Єгорової М.А.
Центральна міська клінічна лікарня №6, Донецьк, Україна
Донецький національний медичний університет імені М.ГОрького, Донецьк, Україна
