ВАГІТНІСТЬ І ПОЛОГИ В УМОВАХ ГЕНІТАЛЬНОГО ПРОЛАПСУ: КЛІНІЧНЕ СПОСТЕРЕЖЕННЯ
І.А.Жабченко1, О.В.Трохімович1, Є.Н.Бондаренко1, Н.В.Геревич11ГУ «Інститут педіатрії, акушерства та гінекології імені академіка Є.М. Лук'янової НАМН України», Київ, Україна. Актуальність: Однією з актуальних проблем здоров'я та якості життя жіночого населення є дисфункція тазового дна. У 30-50% жінок, що народжували, виникає пролапс тазових органів. І хоча загрози для життя ця патологія зазвичай не несе, вона значно погіршує якість життя жінки. Відомо, що генітальний пролапс (ГП) виникає через недостатність підтримуючої функції тазового дна. Слід зазначити, що структури діафрагми тазу постійно перебувають під дією динамічного навантаження, внаслідок чого з'являються розриви зв'язок. Мета публікації - підвищити клінічну інформованість лікарського співтовариства про генітальний пролапс та його прояви під час вагітності. Методи: У ході дослідження були вивчені джерела з патогенезу, діагностики та лікування ГП, в тому числі під час вагітності, і можливостям вагінального родоразрешения, а також проведено аналіз медичної документації з клінічного випадку ГП під час вагітності. Результати: У статті наведені сучасні літературні дані про особливості ведення вагітності та пологів за наявності ДП; розглянуто сучасні погляди на класифікацію та фактори ризику розвитку ГП. У статті описано клінічний випадок ведення вагітної з ГП ІІІ ст., сприятливе закінчення якого показує ефективність обраної тактики лікування із застосуванням перфорованого акушерського песарію, препаратів магнію та прогестерону та демонструє можливість вагінального розродження при даній патології. Висновок: Описаний клінічний випадок ГП під час вагітності відповідає опублікованим літературним даним про фактори ризику розвитку ГП, включаючи низький ІМТ, постійні фізичні навантаження, наявність в анамнезі пологів великим плодом з численними травмами м'яких тканин родових шляхів. мендаціях діючих нормативних документів щодо ведення пацієнтів з дисфункцією тазового дна, зокрема використання цервікальних песаріїв, а також даних власних досліджень та клінічного досвіду з ведення вагітних з недиференційованою дисплазією сполучної тканини та істміко-цервікальної недостатністю. Матеріали та Методи: У ході дослідження були вивчені джерела з патогенезу, діагностики та лікування ГП, у тому числі під час вагітності, та можливостей вагінального розродження. Пошук проводили за науковими статтями, що рецензуються, опублікованих в індексованих наукових журналах з баз Pubmed, e-library, Google Scholar за ключовими словами «геніталь-ний пролапс», «випадання шийки матки», «перфорований акушерський песарій», «родоразрешение». Для аналізу було відібрано 16 джерел. Крім цього, було проведено аналіз медичної документації з клінічного випадку ДП під час вагітності (історії вагітності та пологів на різних етапах госпіталізації, обмінна карта вагітної, історія хвороби новонародженого). Публікація даного клінічного випадку, включаючи дані медичної документації, фото- та відеоматеріали, проведена за згодою пацієнтки та з дотриманням норм анонімності та конфіденційності особистих даних. Результати: Генітальний пролапс (ГП) - захворювання, що супроводжується порушенням нормального анатомічного розташування матки, піхви, сечового міхура, прямої кишки зі зміщенням цих органів вниз і за межі входу з піхви. В основі виникнення генітального пролапсу лежать патологічні зміни зв'язкового апарату та фасцій, що оточують матку, піхву, сечовий міхур і пряму кишку, та підвищення внутрішньочеревного тиску, що призводять до опущення та випадання внутрішніх статевих органів. У медичній літературі можна зустріти кілька синонімічних термінів: опущення та випадання внутрішніх статевих органів, пролапс тазових органів, pelvic organ prolapse. ГП є своєрідною грижею, яка має грижові ворота, грижовий мішок і його вміст, тому діагностика і лікування даної патології подібні до ведення вентральних і пахвинних гриж. Фактори ризику виникнення ГП:1. Підвищення внутрішньочеревного тиску, причинами якого можуть бути: • Вік жінки; • Важка фізична праця; • Вагінальні пологи великим плодом / більше 2 пологів з невеликим інтервалом між пологами; • Хронічний кашель; тіла. 2. Порушення структури та функції тазової фасції, такі як: • Порушення синтезу статевих гормонів; • Дисплазія сполучної тканини; • Травматичне пошкодження тазового дна. Випадання матки або піхви діагностують у 6,6-10% жінок віком до 30 років, проте з віком цей показник значно зростає. Частота виявлення генітального пролапсу у жінок від 50 до 59 років перевищує 50%. Ризик ГП зростає зі збільшенням паритету. Так, частота клінічно значущого ГП (стадія POP-Q 2 і вище) збільшується зі збільшенням паритету наступним чином: у жінок, що не народжували, - 14,6%; по 1-3 пологах - 48,0%; після більше 3 пологів – 71,2%. Поряд з цим, ймовірність пролапсу тазових органів була вищою у жінок з індексом маси тіла менше 18,5 (ОР = 2,37: 95% ID 1,25-4,51 ) і які займаються важкою фізичною роботою понад 10 років (OR=4,01: 95% ID 1,81-8,89) Основними клінічними симптомами даної патології є відчуття дискомфорту і розпирання в піхву, болі внизу живота, що тягнуть, поява патологічних вагінальних виділень, порушення сечовипускання, запори або утруднення дефекації. Поряд з цим, у жінок з ГП відзначається зростання частоти сексуальної дисфункції до 68,1%, що може впливати на психоемоційний стан жінок та якість життя. У сучасних умовах для оцінки ступеня виразності генітального пролапсу найбільш прийнятна система Бадена-Уолкера (Baden-Walker Halfway System), яка ґрунтується на клінічних даних щодо положення тазових органів. Відповідно до цієї класифікації, пролапс ділиться чотирма ступеня: 1-я ступінь – шийка матки опускається лише до 1/2 довжини піхви; 2-й ступінь - шийка матки або стінки піхви опускаються до входу в піхву; 3-я ступінь - шийка матки або стінки піхви опускаються за межі входу в піхву, але тіло матки розташовується вище за нього; 4-й ступінь - матка або стінки піхви знаходяться за межами входу в піхву. З 1996 року стандартною міжнародною класифікацією пролапсу статевих органів визнана система кількісної оцінки опущення тазових органів Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q). У цій класифікації використовують дев'ять анатомічних точок, між якими вимірюють відстань і визначають їх положення щодо гіменального кільця (hymen), яке відповідають нулю (рисунок 1): - анатомічна позиція - Аа (А anterior) - відстань від hymen до шийки сечового міхура в нормі 3 см; - "Dа" (D anterior) - відстань від hymen до найвидатнішої частини передньої стінки піхви в нормі не менше 3 см; - "Ар" (A posterior) - відстань від hymen до проек- ції M. Levator та на задню стінку піхви в нормі не менше 3 см; - "Вр" (B posterior) - відстань від hymen до точки, що найбільш виступає задньої стінки піхви вище рівня M. Levator ani, в нормі не менше 3 см; - "С" - відстань до найбільш дистальної (тобто ні- спадаючою) частини шийки матки або вершини кукси (рубець після гістеректомії), в нормі не менше 7 см; довжина піхви TVL - максимальна довжина піхви в сантиметрах; - проміжне тіло «Pb» - вимірюється від статевої щілини до середини анального отвору в сантиметрах.Стадію генітального пролапсу встановлюють з урахуванням тієї частини стінки піхви, яка найбільше випинається. Вимірювання проводять з використанням маточного зонда під час гінекологічного дослідження в момент напруги. Однак існує досить обмежена кількість публікацій за особливостями перебігу, ведення вагітності і пологів у жінок з ГП. Як зазначалося вище, м'язи тазового дна виконують опорну функцію для внутрішніх органів жінки, фіксують тазові органи у фізіологічному положенні. Зі збільшенням терміну гестації і на фоні зростання внутрішньочеревного тиску це може призвести до опущення матки і піхви. Наявність ГП у вагітної жінки може нести низку ризиків щодо виношування вагітності і у разі несвоєчасної діагностики може призвести до мимовільного викидня або передчасних пологів. Аналіз літератури виявив невелику кількість статей, присвячених клінічному опису окремих випадків ГП у вагітних жінок. Перебіг вагітності на тлі випадання матки або піхви слід віднести до вагітності високого ризику, і такі жінки потребують ретельного спостереження та персоніфікованого підходу до визначення методу розродження. Серед останніх публікацій привернув увагу клінічний випадок, опублікований іспанськими колегами, щодо ГП у жінки у другому триместрі вагітності. Причиною ГП в даному випадку стала агресивна ангі-оміксома, що і спричинило зміни анатомії тазового дна і послужило приводом для поглибленого обстеження жінки до періоду розродження. Ще одна публікація останніх років описує випадок ведення вагітності та вагінального родорозрішення у жінки з генітальним пролапсом II ступеня, який клінічно проявився починаючи з 23 тижня вагітності. Далі наводиться опис клінічного випадку ДП під час вагітності за умов ГУ «ІПАГ ім. акад. Є.М. Ще одна публікація останніх років описує випадок ведення вагітності та вагінального родорозрішення у жінки з генітальним пролапсом ІІ ступеня, який клінічно проявився починаючи з 23 тижня вагітності. Інформація про пацієнта: У відділення патології вагітності та пологів ДУ «ІПАГ ім. акад. О.М. Лук'янової НАМНУ» наді-ла 36-річна вагітна П. зі скаргами на випадання шийки матки, утруднення під час сечовипускання та дефекації, відчуття постійного дискомфорту і тяжкості внизу живота, відчуття розпирання у піхву, часті запори. термін – 15-16 тижнів. В анамнезі: одні термінові пологи 4 роки тому, ускладнені тривалим другим періодом (2 години), розривами шийки матки другого і третього ступенів з обох сторін, глибокими розривами піхви, використанням прийому за типом Крістеллера. Дитина (хлопчик) народилася живою, доношеною, вагою 4020 г, зростом 57 см, 5-6 балів за шкалою Апгар. Зашивання розривів родових шляхів проводилося під внутрішньовенним наркозом протягом години. Дитина народилася в стані асфіксії, але в даний час її розвиток відповідає віковій нормі. Через 5-6 тижнів після пологів у жінки з'явився дискомфорт і розпирання в піхву, тяжкість внизу живота, відчуття «стороннього тіла» під час ходьби, проведення гігієнічних процедур та інтимних відношень. Жінка звернулася з цими скаргами до лікаря жіночої консультації, де було рекомендовано проведення гімнастики для зміцнення м'язів тазового дна. Надалі клінічна картина погіршувалась, що значно ускладнювало виконання жінкою її професійних обов'язків. Жінка за фахом є викладачем хореографічних дисциплін у дитячому танцювальному колективі, має зріст 160 см, вага до вагітності – 49 кг, на момент вступу до стаціонару – 51 кг, астенічної статури, ІМТ – 20. Клінічні дані: Під час госпіталізації у відділення загальний стан вагітної було оцінено як задовільний, медичне обстеження не виявило патологічних змін. У ході акушерського огляду проведено вимірювання розмірів тазу, виявлено загальнорівномірнозвужений таз I ступеня. Також при зовнішньому огляді статевих органів визначається повне випадання шийки матки з піхви на 8 см у положенні «лежачи на кріслі» та 10 см у положення вагітної «стоячи». Шийка матки значно гіпертрофована, в діаметрі 9 см, довжиною 6-7 см, гіперемована, ерозована, з ознаками мацерації, зовнішній зів шийки матки щілиноподібний, розкриття цер-вікального каналу 3 см.
Діагностика: Вагітна в клініці оглянута консиліумом лікарів, оскільки випадок повного випадання шийки матки під час вагітності зустрічається вкрай рідко, тому навіть формулювання правильного діагнозу викликало дискусію (класифікація ГП запропонована тільки для невагітних жінок). Клінічний діагноз: -16 тижнів. Загроза переривання вагітності. Випадання шийки матки (пролапс ІІІ ступеня). Загальнорівномірнозвужений таз I ст. Вагітної призначені загальноклінічні обстеження, бактеріологічні посіви сечі, виділень з піхви та цервікального каналу, бактеріоскопія вологових виділень, гормональна кольпоцитологія, УЗД плода. При обстеженні: загальноклінічні аналізи – без відхилень від норми, у бактеріальному посіві сечі виявлено E. Coli 5х105 КУО/мл, у бактеріальному посіві виділень виявлено E. Сoli 3х105 КУО/мл та St. Epidermidis (гемолітичний) 3х103 КУО/мл. За даними УЗД, розвиток плода відповідав гестаційній нормі, відхилень не виявлено. За даними кольпоцитологічного дослідження виявлено помірно виражену прогестеронову недостатність. Лікування: У зв'язку з неможливістю проведення радикального (оперативного) лікування під час вагітності, обрана наступна тактика: проведення санації піхви та шийки матки (комплексний препарат на основі хлоргек-сидину, хлоркрезолу та гексамідину, розчин бензидаміну гідрохлориду), після чого – введення перфорованого цервікального песарію. Враховуючи гіпертрофію шийки матки, взятий песарій найбільшого розміру 70х30х35 мм, який був вивернутий для збільшення діаметра (щоб утримати шийку матки на рівні склепінь піхви). Після санації та накладання песарію шийка матки була фіксована у піхву.
Вагітною призначена антибіотикотерапія у відповідності з чутливістю E. Coli та санація піхви. Також вагітна скаржилася на непостійний, періодичний, що тягне біль внизу живота, більше ввечері, у зв'язку з чим вона отримувала адекватну гормональну корекцію у вигляді мікронізованого прогестерону в сублінгвальній формі (на час санації) з подальшим переходом на вагінальну форму в середніх -рапевтичних дозах. З метою нормалізації стану сполучної тканини та комплексного лікування загрози передчасних пологів протягом усього періоду спостереження до 36 тижнів вагітності пацієнтка отримувала препарат цитрату магнію в розчинній формі в добовій дозі 300 мг з вітаміном В6 у дозі 30 мг один раз на добу. Результати: Після накладання цервікального силіконового песарію вагітна відзначила полегшення акту сечовипускання (зменшення тривалості процесу, до того з перервами становив 30-40 хвилин), відсутність відчуття «стороннього тіла» під час ходьби та полегшення акту дефекації. Єдине, що її турбувало, що після спорожнення кишечника періодично відбувалася експульсія песарію, що вимагало його установки знову після відповідної обробки, але з кожним наступним тижнем вагітності це відбувалося все рідше. З 21-22 тижня вагітності експульсії песарію не відбувалося, швидше за все, за рахунок збільшення розмірів матки та її більш високого розташування в черевній порожнині. Вагітна тричі перебувала на стаціонарному лікуванні у відділенні акушерської патології: у 16-19 тижнів; 21-24 тижні; 27-31 тиждень, оскільки в ці терміни констатовано клінічні симптоми загрозливого викидня/передчасних пологів, анемії легкого ступеня, що зажадало адекватного лікування: призначення мікронізованого прогестерону, препарату магнію, вітамінів, антианемічних препаратів, а також санації піхви через наявність песарію на шийці матки. У відповідні терміни проводилися УЗД плоду та фетоплацентарного комплексу рутинні та спеціальні дослідження. Таким чином, вагітна з доношеною вагітністю і з нормальним станом плода підійшла до вирішального і відповідального етапу вагітності – пологів. . Під час бесіди з приводу плану пологів вагітна наполягала на тому, що найвищим пріоритетом для неї є дитина і лише після цього – патологічний стан самої жінки. Враховуючи, що у вагітної в перших пологах дитина народилася в стані асфіксії, з ознаками перинатальної енцефалопатії, мала затримку розвитку до одного року, жінка наполягала на народженні шляхом операції кесаревого розтину. Після бесіди та ретельного обговорення ситуації консиліумом лікарів передбачувану масу плода 3600±200 г, можливість проведення операції кесаревого розтину при перших ознаках порушення стану плода під час пологів, вагітна погодилася на проведення пологів через природні шляхи без хірургічного втручання та індукції. У стаціонарі було вилучено песарію. При піхвовому огляді шийка матки була довжиною до 5 см, товщина передньої губи шийки матки була до 2 см, задньої до 1,5 см, розкриття шийки матки – 4 см. Шийка матки мала щільно-еластичну консистенцію. вологи з трофічним компонентом (супозиторії з хлоргексидином та проместрином на ніч), проведено загальноклінічні та спеціальні аналізи, фетометрія, визначення кількості навколоплідних вод та допплерометрія основних та додаткових судин фетопла-центарного комплексу. Усі результати обстежень – у межах норми. У 39 тижнів почалася спонтанна родова діяльність, і при розкритті шийки матки 6 см вилилися світлі навколоплідні води в помірній кількості. Пологи проводилися із застосуванням епідуральної анестезії, тривалість їх склала 7 годин 20 хвилин, II період тривав 17 хвилин і закінчився народженням живого доношеного хлопчика вагою 3700 г, зростом 53 см і 8-8 балів за шкалою Апгар. Проводилося активне ведення третього періоду пологів, контакт «шкіра до шкіри» після народження дитини протягом двох годин та ранній початок грудного вигодовування. Під час огляду родових шляхів шийка матки знаходилася у піхві і на 1-2 см виходила за межі статевої щілини, була потовщена до 1,5-2 см, мала тріщини довжиною до 1 см, вшиті вікрилом. Після пологів на 12 годин у піхву був поставлений тампон з лініментом «Левомеколь». Течія післяпологового періоду була фізіологічною, без ускладнень. Жінка разом з дитиною виписана додому на п'яту добу із збереженою лактацією в задовільному стані.
Під час виписки рекомендована підтримка грудного вигодовування, «статевий спокій» протягом шести тижнів, дотримання санітарно-гігієнічного режиму та обов'язковий огляд у акушера-гінеколога через 6 тижнів після пологів з метою вибору тактики лікування ГП. Обговорення: Результат ведення даного клінічного випадку виправдав наші очікування: вагітність завершена в доношеному терміні вагінальними нетравматичними пологами з народженням здорової дитини. Важливим компонентом успіху став і постійний контакт з вагітною, її повна поінформованість про стан її здоров'я, можливі ускладнення та шляхи їх подолання. Порівнюючи нашу тактику і з тактикою, описаною у ЧеЧуліної, слід зазначити, що в нашому випадку генітальний пролапс проявився значно раніше (у 15-16 тиж. вагітності) і був набагато більш вираженим, що дозволило нам розглянути можливість застосування акушерського перфорованого песарію. У випадку, представленому Чечуліною, автори пишуть про втрачену можливість використання даного методу, т.к. пацієнтка потрапила в їхнє поле зору лише в 23 тижні. вагітності з вираженими ознаками загрози передчасних пологів, кров'янистими виділеннями та утрудненим сечовипусканням. Описаний клінічний випадок генітального пролапсу під час вагітності відповідає опублікованим літературним даним про фактори ризику розвитку ПГ, включаючи низький ІМТ, постійні фізичні навантаження, наявність в анамнезі пологів великим плодом з численними травмами м'яких тканин пологових шляхів. Вибрана лікувальна тактика на рекомендаціях сучасних нормативних документів щодо ведення пацієнтів з дисфункцією тазового дна, зокрема використання цервікальних песаріїв, а також даних власних досліджень та клінічного досвіду з ведення вагітних з НДСТ та істміко-цервікальної недостатністю. Сподіваємося, що описаний клінічний досвід допоможе колегам у практиці ведення подібних клінічних випадків.
